血栓是很多疾病需要注意的并发症，因为其很有可能导致血栓性猝死或其他不良后果。大部分长期卧床、房颤、心肌梗死患者都会被建议进行抗凝治疗，那么对于PNH患者来说，也可以口服抗凝剂预防血栓形成进而避免不良后果吗?本期科普就一起来了解一下吧!
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阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种由造血干细胞突变引起的罕见病，其特征为溶血、骨髓衰竭和血栓形成，其中血栓事件是PNH患者死亡的主要原因之一，29%-44%的患者在疾病自然进程中至少出现过一次血栓事件。就目前的治疗而言，使用补体抑制剂是一种能够降低高达80%血栓风险，并且改善PNH患者存活率的治疗方法。然而补体抑制剂高昂的价格并不是每个患者都能够承担的，那么对症治疗中，患者可以口服抗凝剂预防血栓吗? 医学研究对此进行了验证，一项纳入44例在1991年至2021年间诊断为经典型PNH(流式细胞术确定PNH克隆≥50%)的患者的研究中，19名(43.2%)接受了全口服抗凝治疗作为主要预防措施，其中17例使用维生素K拮抗剂(VKA)，2例使用直接口服抗凝药(DOACs：新型口服抗凝剂，例如达比加群或利伐沙班等，通常不需要定期监测凝血功能)。治疗组中没有患者发生血栓，而对照组中有20%的患者发生了血栓(P=0.038)，且对照组平均无血栓生存期为12.78年(95% CI，6.19-19.37年)。不过，治疗组中有15.8%的患者发生了出血事件，但均为轻微出血。 抗凝治疗组15年的总生存率更高(85%vs74%)，死亡率更低(15.8%vs28.0%)。其中治疗组唯一的死亡原因是进展至再生障碍性贫血，对照组的死亡原因包括血栓(28.6%，2例)、再生障碍性贫血(28.6%，2例)、急性白血病(14.2%，1例)、败血症(14.2%，1例)和消化道出血(14.2%，1例)。研究结果表明在无补体抑制剂的情况下，口服抗凝剂能够预防血栓的发生。
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然而，近期有研究发现，似乎在补体抑制剂广泛使用的地区，口服抗凝剂也作为一种预防措施而应用于患者，那么这样可行吗?这项回顾性队列研究调查了2000年1月1日至2022年12月31日期间加拿大某省31名成人PNH患者的治疗。 研究期间，有7名(23%)PNH患者经历了10次血栓事件，其中6次(60%)为静脉血栓栓塞，4次(40%)为动脉血栓栓塞事件。其中有3起(30%)发生在接受补体抑制剂治疗的患者身上。 研究中有8名(26%)患者经历了13次出血事件，大部分发生在不同的抗凝治疗背景下，包括抗血小板治疗(5次)、预防剂量(2次)和治疗剂量的抗凝治疗(2次)等。 共有13名(42%)患者接受了抗凝治疗(包括DOAC和华法林)，其中7名(23%)进行了一级预防(有血栓的危险因素)，6名(19%)进行了二级预防(已经发生过血栓)。一级预防中，6名患者同时接受补体抑制剂治疗(依库珠单抗);在进行二级预防的患者中，5名患者接受补体抑制剂治疗。在接受DOAC(5/13)的患者中，有一例动脉血栓栓塞(中风)发生，但没有发生静脉血栓栓塞。因此，即使在接受补体抑制剂和抗凝治疗的情况下，PNH患者仍有血栓和出血事件的风险。
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综合两项研究结果来看，在没有服用补体抑制剂的前提下，口服抗凝剂能够降低患者发生血栓的风险，而当患者已经接受补体抑制剂的情况下，继续口服抗凝剂似乎能有效减少静脉血栓的发生，但同时也有可能增加出血的风险，因此，在治疗PNH时，应该根据患者的自身病情和治疗方案，仔细考虑和平衡血栓和出血的风险，而患者也应该在医生的指导下进行抗凝治疗的选择。
参考文献：
[1]Elia Apodaca Chavez, Juan Rangel-Patiño, Elena Juventina Tuna-Aguilar, Aurea Garcés-Martínez, Roberta Demichelis; Total Oral Anticoagulation for Classic PNH As Primary Prophylaxis Strategy in a Complement Inhibitor Restricted Scenario: A Retrospective Analysis. Blood 2021; 138 (Supplement 1): 1118.
[2]Anticoagulation Use and Patient Outcomes in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: A Province-Wide Retrospective Review
[3]Claire Hall, Stephen Richards, Peter Hillmen; Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood 2003; 102 (10): 3587–3591.
