阵发性睡眠性血红蛋白尿症
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种罕见但严重的获得性血液疾病，其特征是红细胞在体内自发性溶血。由于PNH涉及复杂的病理机制，准确的诊断和检测对于疾病的管理和治疗至关重要，而PNH克隆（异常血细胞）就是一个重要的指标，那么说他重要，到底有什么意义呢？嘿嘿，来看本期科普～
PNH疾病进程中，由于骨髓中的造血干细胞发生基因突变导致血细胞表面缺乏某些蛋白（GPI锚定蛋白），主要包括CD55和CD59，这些蛋白质的缺失使红细胞易受补体系统的攻击，进而出现溶血现象。PNH克隆就指这些异常的、容易发生溶血的血细胞，通常会在以下两种检测中检出：
流式细胞术在PNH诊断中的应用已经成为标准方法，它是一种能够分析和分选悬浮在液体中的单细胞或颗粒的技术，通过使用荧光标记抗体来检测细胞表面或内部的特定蛋白质，从而鉴别和计数不同类型的细胞。对于PNH克隆的检测，流式细胞术主要用于检测红细胞和白细胞表面GPI锚定蛋白（如CD55和CD59）的表达情况。
正常范围：在正常人中，几乎所有红细胞和白细胞表面都表达CD55和CD59，流式细胞术检测结果应显示强荧光信号。然而，在PNH患者中，由于GPI锚定蛋白的缺失，流式细胞术检测结果会显示部分或全部红细胞和白细胞缺乏CD55和CD59表达，从而产生弱或无荧光信号。一般来说，PNH克隆比例在患者中为0.01%到100%之间，健康个体的PNH克隆比例应为0%。
FLARE检测是一种相对较新的技术，专门用于检测PNH相关的GPI锚定蛋白缺失。与流式细胞术类似，FLARE检测同样依赖于荧光标记抗体，但其独特之处在于能够更灵敏地检测低水平的GPI锚定蛋白表达，能够检测到低至0.01%的PNH克隆。这使得FLARE检测在早期诊断和监测PNH进展与治疗方面具有重要意义。
正常范围：FLARE检测的正常值应为0%，即所有细胞均显示GPI锚定蛋白的强表达。PNH患者的FLARE检测结果会显示不同程度的GPI锚定蛋白缺失，根据荧光信号的强度，可以确定PNH克隆的比例。
在PNH患者中，PNH克隆的大小与临床表现有一定关联[3]。通过流式细胞术检测，发现PNH患者中的PNH克隆呈现“双峰”分布，即较小PNH克隆和较大PNH克隆的患者较多，而存在中等大小PNH克隆的患者较少。
较小的PNH克隆往往在亚临床型或以骨髓衰竭为主要表现的患者中出现。这类患者的PNH克隆通常较小，可能只有几个百分点，可能并不会表现出明显的PNH相关症状，或者主要表现为骨髓衰竭症状，如贫血、白细胞减少和血小板减少等。由于此类患者的溶血症状较轻，LDH（乳酸脱氢酶）水平通常接近正常，因而采取补体抑制剂治疗的效果有限，用药时需要根据其他检测详细评估。
以经典PNH表现为主的患者[4]，PNH克隆往往较大，平均大小超过70%，这些患者的溶血症状明显，LDH水平显著升高，常表现为高度的疾病负担。溶血症状包括腹痛、疲劳、呼吸困难、食管痉挛、勃起功能障碍、神经功能障碍、肾功能不全、胆石症及各种血栓栓塞表现，尤其是不寻常部位的血栓。
血栓形成风险[5]：PNH患者血栓形成的危险因素包括粒细胞PNH克隆大小超过50%、LDH水平≥正常上限的1.5倍、PNH症状负担重以及既往有血栓事件等。研究表明，红细胞和粒细胞的PNH克隆大小超过一定数值，可以在一定程度上预测LDH升高，提示溶血加重。此外，粒细胞PNH克隆大小每增加10%，血栓形成风险约增加1.6%。不过，PNH克隆大小、溶血和血栓风险之间的关系并不完全呈线性，因此在实际应用也要结合其他指标。
总而言之，在临床管理中，PNH克隆大小是评估病情和制定治疗策略的重要指标。虽然，PNH克隆大小与溶血和血栓风险之间的关系并不完全是线性的，但多一份小心总是没错的。
[1]国家医学检验临床医学研究中心（中国医科大学附属第一医院）中华医学会检验医学分会 国家卫生健康委临床检验中心中华检验医学杂志编委会. 流式细胞术的临床应用专家共识[J]. 中华检验医学杂志 , 2023年8月, 第46卷(第8期):792-800.
[2]刘淑媛,万腊根,闻芳等.FLAER检测及其在阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断中的意义[J].实验与检验医学,2015,33(01):4-6+15.
[3]Babushok DV. When does a PNH clone have clinical significance? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021 Dec 10;2021(1):143-152.
[4]Dingli D, Matos JE, Lehrhaupt K, Krishnan S, Yeh M, Fishman J, Sarda SP, Baver SB. The burden of illness in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria receiving treatment with the C5-inhibitors eculizumab or ravulizumab: results from a US patient survey. Ann Hematol. 2022 Feb;101(2):251-263.
[5]Richards SJ, Dickinson AJ, Cullen MJ, Griffin M, Munir T, McKinley C, Mitchell LD, Newton DJ, Arnold L, Hill A, Hillmen P. Presentation clinical, haematological and immunophenotypic features of 1081 patients with GPI-deficient (paroxysmal nocturnal haemoglobinuria) cells detected by flow cytometry. Br J Haematol. 2020 Jun;189(5):954-966.
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