霉酚酸酯，AIHA患者又一可选的免疫抑制剂

霉酚酸酯（MMF）这个名字听起来有点拗口，但它在免疫抑制治疗中的表现却相当抢眼。最初被用来防止器官移植后的排斥反应，现在也可以用来治疗温抗体型自身免疫性溶血性贫血（wAIHA），并在儿童AIHA患者选择免疫抑制剂时更加优先^[2]，本期就一起来了解一下它吧～

据报告^[1-2]，AIHA每年的总发病率为1－3例／10万人，3－7岁以下儿童约为0.2例／100万人。对于许多血液病医生来说，对一线治疗（糖皮质激素）无效或无法耐受的，转而需要进行二线（利妥昔单抗）、三线治疗（脾切除，免疫抑制剂如环孢素A，硫唑嘌呤，霉酚酸酯等）的患者进行治疗的选择是艰难的，其中，霉酚酸酯凭其较小的副作用和报道过的不错的有效性，或可成为一种尝试的选择。

霉酚酸酯^[6]通过抑制嘌呤合成酶而影响淋巴T细胞和B细胞的分裂和增殖过程，因此霉酚酸酯能够有效抑制这些免疫细胞的增殖，达到免疫抑制的效果。

霉酚酸酯的治疗方案

《中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2023年版）》^[3]将霉酚酸酯推荐为wAIHA三线治疗之一，建议AIHA患者起始剂量为500mg／次，每日两次，耐受情况下可加至1000mg每日两次。由于该药物通常需要几周才能起效，治疗早期通常合并糖皮质激素（暂无明确推荐剂量）治疗。

霉酚酸酯的有效性与安全性

一些研究和临床试验^[4]表明，霉酚酸脂在wAIHA患者中具有显著的疗效，患者在使用霉酚酸脂治疗后，红细胞破坏减少，血红蛋白水平有所提高，但由于各临床研究样本较小，参考价值会有所出入，目前所报道的有效率在25%～100%。

相比于环孢素A（明显肝肾毒性，易诱发高血压、牙龈增生）和硫唑嘌呤（明显肝毒性，诱发骨髓移植），霉酚酸酯最大的优点^[5]在于安全性和耐受性有所提升，一方面没有明显的肝肾毒性，另一方面，该药物的副反应主要为胃肠道反应（腹泻、呕吐：20%～40%），轻微贫血（5%～10%）、机会性感染（10%～15%）以及皮疹（5%）和诱发淋巴瘤／皮肤癌（<1%）。因此，凭借在儿童中通常可以管理的胃肠道副作用和少见的其他更严重的副作用，霉酶酸酯也在儿童患者使用免疫抑制药物时更加推荐。

用药期间注意事项^[7]

●建议空腹服药，进食可降低本品的血浆峰值近40%；

●胃肠道反应^[4]：部分患者在使用霉酚酸酯时可能会出现腹泻等反应，通常在减少剂量后有所好转。

●定期检测血常规和肝功能：若白细胞计数低于2.0 × 10⁹／L或血小板计数低于60 × 10⁹／L，应停药。如出现严重的肝功能损害或一过性肝功能下降而未能恢复，应及时停药。

●由于霉酚酸酯具有潜在的致畸作用，霉酚酸酯胶囊应完整吞服，避免打开或粉碎，以防止药物粉末接触皮肤或吸入体内。

●服药期间应采取有效的避孕措施，备孕前6周停药，因为霉酚酸酯具有潜在的致畸作用。

●霉酚酸酯在妊娠期和哺乳期禁用，以防止对胎儿或婴儿造成潜在的危害。

●霉酚酸酯可降低免疫力，平时注意预防感染，不适时及时就医。

●药物相互作用：抗酸药和质子泵抑制剂可以降低霉酚酸酯的吸收；某些抗生素（如甲硝唑、诺氟沙星）可以通过改变肠道菌群，影响霉酚酸酯的代谢；钙通道阻滞剂（如氨氯地平）可能会影响霉酚酸酯的药代动力学，改变其血药浓度；与其他免疫抑制剂（如他克莫司）合用时，需要密切监测患者的免疫状态和药物浓度，以避免过度免疫抑制或药物相互作用导致的毒性。

综上所述，霉酚酸酯在治疗wAIHA尤其是儿童患者中，展现出了一定的疗效和比较好的安全性。尽管其在使用过程中可能引发胃肠道反应等副作用，但这些副作用通常是可控的，通过合理的药物管理和监控，霉酚酸酯有望为更多AIHA患者带来希望和福音～

参考文献：

[1] Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T, et al. New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children. Haematologica 2011;96: 655-63. (P-III)

[2] Ladogana S, Maruzzi M, Samperi P, Condorelli A, Casale M, Giordano P, Notarangelo LD, Farruggia P, Giona F, Nocerino A, Fasoli S, Casciana ML, Miano M, Tucci F, Casini T, Saracco P, Barcellini W, Zanella A, Perrotta S, Russo G; AIHA Committee of the Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica. Second-line therapy in paediatric warm autoimmune haemolytic anaemia. Guidelines from the Associazione Italiana Onco-Ematologia Pediatrica (AIEOP). Blood Transfus. 2018 Jul;16(4):352-357.

[3] 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2023年版）. 中华血液学杂志，2023，44(01):12-18.

[4] ROUMIERM,LOUTAUV,GUILLAUDC,et al.Characteristics and outcome of warm autoimmune hemolytic anemia in adults:new insights based on a single-center experience with 60 patients[J].Am J Hematol,2014,89(9):E150-E155.

[5] Godeau, B., Michel, M., & Sébahoun, G.(2007).Mycophenolate mofetil as a treatment for autoimmune hemolytic anemia. Annals of Hematology, 86(9), 617-622.

[6] 江峰锦,白乐,余泽波,等.自身免疫性溶血性贫血的诊疗进展[J].临床输血与检验,2023,25(05):692-698.

[7] 吗替麦考酚酯胶囊，说明书修改日期：2007年11月6日、2008年1月22日

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