血栓与肝静脉：PNH中的致命连环
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种罕见的血液病，而布加综合征是一种肝脏静脉堵塞的病症，两者看似毫不相关，却在某些情况下奇妙地交汇，也给患者的诊治带来了额外的挑战。那么为什么一种影响血液的病症会与肝脏的健康发生如此紧密的联系呢？答案就在本期科普～
布加综合征[1]（BCS）是由于肝静脉流出道梗阻而出现门静脉高压症的一系列表现，常见的病因有药物损伤肝细胞、病理肿物压迫静脉、静脉血栓形成等。而PNH由于溶血成分导致血液黏度升高、继发性血小板活化和炎症反应，其最常见且影响患者生存率的最主要并发症就是血栓[2]（发病率29%～44%，首次血栓形成可增加５～10倍死亡风险，如不加以治疗，在诊断ＰＮＨ后的患者５～６年内死亡率高达20％～40％[3]）。而多项研究表明，肝／下腔静脉血栓（BCS的病因之一）是PNH最常见的血栓发生部位，可见于7.5%～25%的患者，是导致PNH患者发生布加综合征和死亡的首要原因。
那么，患者发生BCS会有什么症状和表现呢？该病的主要临床表现可以分为两部分，大家如果有以下表现可以选择寻找专业的医生进行咨询：
●当病情较轻，机体能够代偿：表现为脾肿大、贫血、肝功能异常等肝硬化代偿期表现；
●当静脉血栓严重堵塞血管时：可发生食管胃底静脉曲张破裂伴出血、门静脉高压性胃肠病、腹水、肝性脑病等肝硬化失代偿期表现，还可以出现下肢浮肿、下肢静脉曲张等静脉回流受阻的表现；
●另外，突发腹痛、发热和腹水提示有新近的肝静脉血栓形成。
对于BCS的诊断[4-5]而言，由于其临床症状和实验室指标（血细胞、胆红素等血液学检测指标）之间几乎没有相关性，同时由于肝组织穿刺属于有创性检查，因此临床上通常使用影像学手段诊断，直接征象主要是肝静脉或下腔静脉狭窄、闭塞，间接征象则多为肝脏形态变化以及肝脏灌注相关的改变。常用检测技术如下：
●多普勒超声（CUDS）：该技术诊断BCS的敏感性和特异性分别为87.5%和85.0%，CDUS是目前公认的筛查和随访BCS最常用的手段。
●计算机断层扫描静脉成像（CTV）：CTV以其高敏感性（86.1%）和极高的特异性（97.3%）在BCS的诊断中占有重要地位。
●磁共振成像（MRI）和数字减影血管造影（DSA）：MRI适用于各种患者，包括孕妇和肾功能不全患者，能够提供高质量的侧支循环和血管病变的图像。而DSA历来被视为诊断BCS的“金标准”，但是它是一种有创性检查，通常较少采用。
内科治疗主要聚焦于维持患者的生命体征和器官功能，尤其是在患者准备接受更进一步的介入治疗或外科手术之前。关键策略包括：
●基础护肝治疗：使用药物和营养支持来保护肝脏，延缓疾病进展；
●改善一般状况：包括补充营养、水和电解质平衡，以及其他支持性治疗；
●维持肝功能：通过药物和适当的生活方式调整来稳定肝功能；
●治疗门静脉高压并发症：如使用内镜技术治疗食管和胃底静脉曲张的破裂出血；
●抗凝溶栓治疗：针对病因的抗凝治疗是关键，通常使用华法林、低分子量肝素或新型口服抗凝药物（如利伐沙班、达比加群）来预防和治疗血栓形成，这是BCS的一个主要病理机制。
此外，介入治疗和外科手术也可作为BCS的治疗选择：
●介入治疗：被认为是BCS治疗的首选方案，具体方法包括腔内血管成形术、经颈静脉肝内门体静脉分流术等；
●外科手术：在BCS的治疗中是备选方案，尤其是当介入治疗无法提供长期解决方案或在特别复杂的病例中。
总而言之，作为PNH最常见的血栓并发症[6]，BCS虽然不像脑卒中那样危急且后果严重，但也不应该被忽视，许多患者就诊时病情已经比较严重，早诊断才能早预防、早治疗～
参考文献：
[1]巫凯敏,曹珊,张国艳,等.以布加综合征为首发表现的阵发性睡眠性血红蛋白尿症1例报告[J].临床肝胆病杂志,2018,34(10):2197-2199.
[2]Elia Apodaca Chavez, Juan Rangel-Patiño, Elena Juventina Tuna-Aguilar, Aurea Garcés-Martínez, Roberta Demichelis; Total Oral Anticoagulation for Classic PNH As Primary Prophylaxis Strategy in a Complement Inhibitor Restricted Scenario: A Retrospective
Analysis. Blood 2021; 138 (Supplement 1): 1118.
[3]Canado RD, Araújo ADS, Sandes AF, et al. Consensus statement for diagnosis and treatment of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Hematol Transfus Cell Ther. 2020.
[4]中国研究型医院学会布－加综合征及肝脏血管病专业委员会.中国巴德-吉亚利综合征多学科协作诊治专家共识（2021版）. 中华外科杂志， 2022,60(4):8.
[5]中国微循环学会门脉高压专家委员会. 布-加综合征外科治疗规范的专家共识.血管与腔内血管外科杂志，2020,24(6):11.
[6]Kelly RJ, Holt M, Vidler J, Arnold LM, Large J, Forrest B, Barnfield C, Pike A, Griffin M, Munir T, Muus P, Nagumantry SK, Varghese A, Davies JR, Trikha R, Kulasekararaj AG, Mitchell L, Gandhi S. Treatment outcomes of complement protein C5 inhibition in 509 UK patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2024 Mar 21;143(12):1157-1166.
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