PNH，这个名字听上去有点儿晦涩，但对于患者来说，它意味着：每天和疲劳、贫血作斗争。
补体C5抑制剂（像依库珠单抗、雷夫利珠单抗）确实帮了不少忙，但说实话，并不是每个人都能达到“理想的状态”。一项研究显示，只有约20%的患者达到了正常的血红蛋白水平[1]——所以，大部分患者还是要和贫血、疲劳说“see you again”……
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血管外溶血（EVH），怎么回事？
C5抑制剂可以有效阻止血管内溶血（IVH），但补体系统没那么简单，它会把战场转移到“血管外”。也就是说，红细胞开始被脾脏、肝脏“关照”了，继续被破坏：我好了，但也没好QAQ[2]。
说白了，EVH就是红细胞在血管外的“破坏行动”，通常发生在脾脏和肝脏。大部分PNH患者在接受C5抑制剂治疗后，体内会出现补体C3片段的沉积。尽管C5已经被“禁用”，但由于CD55等调节蛋白的缺失，补体上游依然“活跃”[2]。这就好比你关掉了水龙头，但是水龙头也关不紧呐。
几乎所有的C5抑制剂患者都会出现C3片段的沉积，只是沉积的多少不同而已。这种沉积可以通过C3特异性Coombs试验或者流式细胞术（记住了，等下要考的）来检测。
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什么时候需要转换治疗方案？
（给点痛快的，就说怎么着叭）
要判断PNH患者是否需要转换到近端补体抑制剂，比如C3抑制剂pegcetacoplan；B因子抑制剂伊普可泮。欧洲骨髓移植组（EBMT）[3]给出了几个实验室标准，有说法了；很简单，看看以下几点：
- C3片段沉积：如果你的红细胞上有C3片段沉积，那就要注意了。（怎么检测来着？）
- 乳酸脱氢酶（LDH）：LDH水平要在正常值上限的1.5倍以内。
- 绝对网织红细胞计数（ARC）：ARC≥100G／L。
根据这些标准，约48%的PNH患者可以被被归类为EVH亚组，这比临床研究中报告的10%到30%的PNH患者[4]在接受C5抑制剂治疗后仍然出现EVH（贫血：血红蛋白浓度≤10.5g／dL和网织红细胞增多）多了不少～
不过，咱们符合这个标准就要转换治疗咩？也不一定：主要是现在这些研究都没有一个统一的标准，而其实最重要的标准还是咱们自己的感受，规律服药以后，累不累？脸色怎么样？生活还行不？或许这才是大家更应该参考的标准，而上面这个标准，只是提示大家，要考虑一下C5抑制剂对你够不够用捏～
PS：正在进行C5抑制剂治疗的有EVH的小伙伴中，75%表示目前治疗还够用[5]！
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为什么要转换到近端补体抑制剂？
更全面地阻止溶血[2]：C5抑制剂只能阻止血管内溶血，而近端补体抑制剂可以从源头上抑制补体系统，避免红细胞继续被“围攻”。
改善贫血和生活质量[2]：通过控制EVH，近端补体抑制剂能够提高血红蛋白水平，减少输血需求～
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未来，更多的临床研究和标准化检测方法会进一步帮助PNH患者找到更合适的治疗方式，拭目以待吧！
参考文献：
- [1] Kelly RJ, Holt M, Vidler J, et al. Treatment outcomes of complement protein C5 inhibition in 509 UK patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2024;143(12):1157-1166. doi:10.1182/blood.2023021762
- [2] Panse JP, Höchsmann B, Schubert J. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, Pathophysiology, Diagnostics, and Treatment. Transfus Med Hemother. 2024 Aug 21;51(5):310-320. doi: 10.1159/000540474. PMID: 39371251; PMCID: PMC11452172.
- [3] Debureaux PE, Kulasekararaj AG, Cacace F, et al. Categorizing hematological response to eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a multicenter real-life study. Bone Marrow Transplant. 2021;56(10):2600-2602. doi:10.1038/s41409-021-01372-0
- [4] Austin Kulasekararaj, Hubert Schrezenmeier, Kensuke Usuki, et al; Ravulizumab Provides Durable Control of Intravascular Hemolysis and Improves Survival in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: Long-Term Follow-up of Study 301 and Comparisons with Patients of the International PNH Registry. Blood2023; 142 (Supplement 1): 2714.doi: https://doi.org/10.1182/blood-2023-189150
- [5] Kulasekararaj, Austin1; Mellor, Jennifer2; et al. PB2056: PREVALENCE OF CLINICALLY SIGNIFICANT EXTRAVASCULAR HEMOLYSIS IN STABLE C5 INHIBITOR-TREATED PATIENTS WITH PNH AND ITS ASSOCIATION WITH DISEASE CONTROL, QUALITY OF LIFE AND TREATMENT SATISFACTION. HemaSphere 7(S3):p e35238f0, August 2023. | DOI: 10.1097/01.HS9.0000975024.35238.f0
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